近日，贵州省黔西南州人民政府公布了《黔西南普安建鑫资源发展有限公司“4·18”较大中毒和窒息事故调查报告》。报告指出，该事故是一起因安全生产主体责任不落实、违章作业、盲目施救而引发的较大生产安全责任事故，造成4人死亡、4 人受伤。

2023年4月18日12时许，建鑫资源发展有限公司脱硫车间决定采取停炉保温检修措施，对老塔4号脱硫池抽水以便检修。脱硫车间主任郝某飞组织车间人员李某、张某坤、陆某华、李某广4人到老塔4号脱硫池开展检修前准备工作。18时45分许，李某广、陆某华2人负责照明，郝某飞穿戴防护服下到脱硫池底部，过程中郝某飞突然昏倒在脱硫池内。张某坤和陆某华2人先后下到脱硫池将郝某飞从脱硫池液体中扶起。张某坤因承受不了池内有毒气体刺激，从楼梯往上爬，后昏倒在楼梯上。陆某华和郝某飞均昏倒在脱硫池内。李某广到控制室寻找口罩，李某在脱硫池上方守着，李某广返回事故现场后发现李某已昏倒在脱硫池台面上，随后李某广将李某拖至风机下，到控制室联系工厂负责人安排救援，随后昏倒在控制室。

此后，詹某松前往4号脱硫池救人，张某华和郭某华赶到，同詹某松一起用绳子拉池子里的人，过程中詹某松摔倒在池子里。张某华到4号脱硫池外看到张某、郭某华等人，安排现场人员从4号脱硫池墙上开孔救人。21时45分许，相关救援部门赶到现场继续开展救援，郝某飞、陆某华等4人被救援部门救出后送医救治无效死亡。

事故调查报告指出，事故直接原因为作业人员未执行有限空间作业“先通风、再检测、后作业”作业程序，违规进入有限空间作业，吸入有毒气体后中毒昏迷。施救人员在发现作业人员中毒昏迷后，未佩戴符合规定的有效个人劳保防护用品盲目施救，导致吸入有毒气体中毒。事故间接原因为建鑫资源发展有限公司有限空间作业安全管理措施、企业安全管理、安全教育培训不落实；普安县工业和科学技术局、黔西南州生态环境局普安分局、普安县应急管理局（县安委会办公室）履职不到位；普安县兴中镇党委、镇人民政府，普安县委、县人民政府落实安全生产工作有差距；黔西南州生态环境局履职有差距。

事故调查报告建议，对建鑫公司最大股东、实际控制人、行使公司董事长职权的郑某印，建鑫公司法定代表人张某华，建鑫公司生产负责人张某城，建鑫公司安环部和行政部负责人张某移送司法机关追究刑事责任。 建鑫公司脱硫车间负责人郝某飞对事故的发生负直接责任，因其在本次事故中死亡，免予追究刑事责任。

点评

近年来，有限空间事故多发，暴露出一些地区和企业思想重视不够、整改落实不力，风险辨识不到位、作业规程存在漏洞，教育培训不扎实、应急救援处置不当等问题。

有限空间“先通风、再检测、后作业”的作业程序是保障安全的重要原则，但是从该起事故调查报告披露的信息来看，企业员工对于安全规定置若罔闻，作业现场监护人未发挥作用，在事故发生时，救援组织混乱、员工盲目施救。

这警示相关企业，要进一步加强培训，增强员工安全意识，筑牢思想之堤，同时切实落实有限空间作业程序，用严谨细致的措施消除有限空间作业风险。